Racionalização e Construção de Sentido na Gestão do Cuidado: uma experiência de mudança em um hospital do SUS / Rationalization and sensemaking in care management: an experience of change in a hospital of the SUS (Unified Health System)

Resumo Este estudo buscou analisar processos organizacionais de mudança na gestão do cuidado hospitalar empregando avaliação qualitativa desenvolvida por estudo de caso. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Fornecedores de Cana de Piracicaba, no Estado de São Paulo, Brasil, em setembro e outubro de 2012. Foram realizadas 25 entrevistas com membros da alta direção do hospital, gestores e profissionais de saúde ligados à atenção ao paciente adulto, além da análise de documentos de gestão e observações de algumas atividades. Neste artigo é analisada parte dos resultados, recortando a mudança organizacional através de três eixos: processo de planejamento realizado nos setores assistenciais; a protocolização/criação de rotinas assistenciais buscando maior eficiência e segurança para o paciente; e o trabalho de médicos hospitalistas. O estudo evidencia a complexidade dos processos de mudança na esfera da gestão do cuidado em hospitais e o dinamismo entre uma dada concepção de gestão e suas ferramentas racionalizadoras e os sujeitos e grupos que buscam, nos processos micropolíticos e intersubjetivos, sentidos para suas práticas.

Abstract This study aimed to analyze organizational processes of change in the hospital care management by using qualitative evaluation developed in the case study. The study was developed at the Hospital Fornecedores de Cana de Piracicaba, in São Paulo State, Brazil, in September and October of 2012. There were 25 interviews with members of the senior board of directors of the hospital, managers and health professionals linked to healthcare of adults, in addition to the analysis of managerial documents and observations of some activities. In this article it is analyzed part of the results, dividing the organizational change in three axes: the planning process developed in the healthcare sectors; The protocol/creation of assisted routines in order to obtain better efficiency and safety for the patient; and the work of hospitalist physicians. The study highlights the complexity of the processes of change in the care management sphere in hospitals and the dynamism between a given management concept and its rational tools and the subjects and groups that seek, in the micropolitic and intersubjective processes, meanings to their practices.

Os paradoxos do trabalho em equipe em um Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico (CTI-Pediátrico): explorando as articulações psicossociais no trabalho em saúde / Las paradojas del trabajo en equipo en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: explorando las articulaciones psicosociales en el trabajo de salud / The paradoxes of teamwork at a Pediatric Intensive Unit: exploring the psychosocial joints in health care

O artigo tem por objeto o trabalho em equipe investigado à luz dos processos intersubjetivos em organizações de saúde. A pesquisa foi realizada em um Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico (CTI-Pediátrico) de um hospital da região metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil. Foram adotados dois eixos de análise: a organização do cuidado e cooperação entre os profissionais em processos de trabalho; os sentidos do trabalho e caminhos para projeto assistencial comum. A abordagem teórica considerou a natureza intersubjetiva do trabalho em equipe e buscou diálogo com abordagens psicossociais de base psicanalítica. O trabalho de campo foi realizado de setembro a dezembro de 2011, compreendendo observação participante e 24 entrevistas com profissionais. A racionalização do processo de trabalho esteve articulada à contribuição subjetiva dos profissionais por meio de zelo, confiança e apoio em mecanismos de mediação coletiva. Imagens contrastantes entre excelência e precariedade indicam tensão desfavorável a valores e crenças comuns.

El artículo se centra en un trabajo en equipo investigado a la luz de los procesos inter-subjetivos. Una encuesta realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI-Pediatrica) de un hospital en el estado Río de Janeiro, Brasil, adoptó dos ejes de análisis: la organización de la asistencia y la cooperación entre los profesionales; los significados del trabajo y los caminos para un proyecto asistencial común. El enfoque teórico considera la naturaleza inter-subjetiva del trabajo en equipo y dialoga con enfoques psicosociales de base psicoanalítica. El trabajo de campo se llevó a cabo en septiembre-diciembre 2011, incluyendo observación participante y entrevistas con 24 profesionales. La racionalización del proceso de trabajo estuvo asociada al aporte subjetivo de profesionales, que se expresa por mecanismos de mediación colectiva caracterizados por el celo y la confianza. El contraste entre imágenes de excelencia y precariedad indican tensión desfavorable a los valores y convicciones comunes.

The paper focus on teamwork and was carried out at a Pediatric Intensive Care Unit of a hospital in a city of the metropolitan area of Rio de Janeiro, Brazil. Two lines of analysis were adopted: the organization of care and the cooperation of professionals; the different meanings of care pursued by the teams and the directions for building a common care project. The theoretical approach considered intersubjective nature of teamwork and dialogue with different psychosocial literature. The field work was conducted from September to December 2011, including participant observation and interviews with 24 professionals. The rationalization of practice was associated with subjetive contribution of the professionals, wich was expressed as zeal, mutual trust and support by mechanisms of collective mediation. The contrasting images between excellence and precariousness indicate unfavorable conditions for sustaining common values and beliefs.

Subjetividade e gestão: explorando as articulações psicossociais no trabalho gerencial e no trabalho em saúde / Subjectiveness and management: exploring psychosocial links on managerial and health work

Este artigo apresenta a perspectiva teórica com a qual abordamos a gestão em saúde e, particularmente, o trabalho gerencial e o trabalho em saúde. Para fazer face à complexidade dos problemas relacionados à gestão dos serviços públicos de saúde e à qualidade do cuidado - importantes desafios da reforma sanitária brasileira - as autoras têm estudado a característica grupal/intersubjetiva e inconsciente dos processos organizacionais, que apresenta um impacto importante na dinâmica dos serviços de saúde e em sua qualidade. Para este propósito, procura-se articular três eixos de pensamento: (1) a abordagem da psicossociologia francesa sobre as organizações e a sociedade contemporânea; (2) a abordagem psicanalítica sobre os processos intersubjetivos e grupais; e (3) a psicodinâmica do trabalho, que focaliza as relações entre prazer e sofrimento no trabalho. Neste caminho de investigação, temos explorado as mediações entre as realidades psíquicas, intersubjetivas, grupais e sociais, nas organizações de saúde, no trabalho gerencial e no trabalho em saúde, identificando os limites e possibilidades que elas estabelecem para o exercício da liderança, para a cooperação e construção de projetos coletivos e para a qualidade do cuidado em saúde.

This paper presents our theoretical perspective over health management, particularly on managerial and health work. To face the complex problems related to public health services management and health care quality - important challenges of Brazilian Sanitary Reform - we study the group/inter-subjective and unconscious characteristic of organizational processes, which has important effects over health services dynamics and their quality. For this purpose, we attempt to articulate three theoretical perspectives:(1) the French Psycho sociology approach on organizations and contemporary society; (2) the psychoanalytical theory on inter-subjective and group processes; and (3) the Work Psychodynamics, which focuses the relations between pleasure and suffering in work processes. Through this research process, we explore links and mediations among psychic, inter-subjective, group and social realities that are present in health organizations, managerial work and health work. Also, limits and possibilities these mediations set to leadership, cooperation, collective projects and health care quality are identified.

A fraternidade em questão: um olhar psicossociológico sobre o cuidado e a "humanização" das práticas de saúde / La fraternidad en cuestión: una mirada psico-sociológica al cuidado y la "humanización" de las prácticas de salud / On fraternity: a psychosociological view of healthcare and the humanization of healthcare practices

O presente artigo se propõe a discutir alguns desafios para a produção do cuidado em saúde, considerando os processos intersubjetivos e inconscientes que o condicionam. A abordagem metodológica de análise se apóia em categorias teóricas da Psicossociologia francesa, da teoria psicanalítica sobre os processos intersubjetivos/grupais e da Psicodinâmica do Trabalho. Os padrões de sociabilidade e os modos de subjetivação dominantes na sociedade impõem sérias limitações ao trabalho em saúde, que se somam às de ordem material, tecnológica ou organizacional, mais facilmente reconhecidas. A dimensão intersubjetiva/inconsciente do trabalho em saúde produz efeitos sobre a qualidade da assistência. A especificidade do trabalho em saúde e suas exigências de trabalho psíquico são discutidas, examinando-se suas consequências para a qualidade do cuidado. Algumas possibilidades de análise e abordagem da dimensão intersubjetiva/inconsciente do trabalho em saúde são apresentadas e podem contribuir para um novo modo de produzir a gestão do cuidado em saúde.

This paper aims to discuss some challenges for healthcare production, considering the intersubjective and unconscious processes that condition it. The methodological approach for the analysis is based on theoretical categories from the French school of Psychosociology, from psychoanalytical theory on intersubjective/group processes and from Work Psychodynamics. The sociability patterns and the dominant means of subjectivation within society impose serious limits on healthcare work. These are additional to the limits of a material, technological or organization nature that are more easily recognized. The intersubjective and unconscious dimension of healthcare work produces effects on the quality of care. The specificity of healthcare work and its demands for psychological work are discussed, examining its consequences for the quality of care. Some possibilities for analyzing and dealing with the intersubjective and unconscious dimension of healthcare work are presented, and these may contribute towards a new way of producing healthcare management.

El presente artículo se propone discutir algunos desafíos a la producción del cuidado en salud considerando los procesos inter-subjetivos e inconscientes que lo condicionan. El planteamiento metodológico del análisis se apoya en categorías teóricas de la Psico-sociología francesa, de la teoría psicoanalítica sobre los procesos inter-sujetivos/grupales y de la Psico-dinámica del Trabajo. Los padrones de sociabilidad y los modos de subjetividad dominantes en la sociedad imponen serias limitaciones al trabajo en salud que se suman a las de orden material, tecnológica u organizativa más facilmente reconocidas. La dimensión inter-sujetiva/inconsciente del trabajo en salud produce efectos sobre la calidad de la asistencia. La especificidad del trabajo en salud y suas exigencias de trabajo psíquico se discuten examinando sus consecuencias para la calidad del cuidado. Algunas posibilidades de análisis y planteamiento de la dimensión inter-subjetiva/inconsciente del trabajo en salud se presentan y pueden contribuir para un nuevo modo de producir la gestión del cuidado en salud.